发布于 05-20 14:04:13
案例
孙某早几年买了辆货车跑运输，并按时购买了第三者责任险。2012年6月23日凌晨，他在送货途中不小心撞翻了前面的一辆三轮车，车主吴某从三轮车上摔下后当场昏迷。经交警部门认定，孙某车速过快且疏于观察，应承担事故的全部责任。吴某住院期间，孙某支付了所有的医药费共计4.8万余元。当孙某拿着吴某的各种医疗费用单据要求保险公司理赔时，保险公司拿出了当初与孙某签订的保险合同，上面写着：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”保险公司向孙某解释，保险公司只赔偿医保范围内用药的费用，也就是2.6万元，剩余的2.2万元孙某要自己买单。协商不成后，孙某将保险公司告到了法院。庭审中，孙某表示保险合同的条款都是格式条款，密密麻麻地有几十条，签合同时他根本没细看，就稀里糊涂地签字了，并且保险公司也没有告诉他有“医保外用药不予理赔”这一条。他认为，这个条款根本就是“霸王”条款。保险公司则认为，应严格按照合同的约定履行双方义务，孙某支付的医保外用药费用不应得到理赔。经过仔细核查，法院最终判决保险公司赔付孙某4.2万元。
根据《保险法》的规定，保险合同中规定有关保险人责任免除的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的该条款不产生效力。本案中，保险公司在订立合同时并未向孙某明确说明“医保外用药不予理赔”这一免责条款，孙某是在去保险公司理赔时才得知这一条款的。据此，这一条款应认定无效。
